FICHA DE ANAMNESE

Nome

Sobrenome

E-mail

CPF

Telefone

Data de nascimento

Dia

Mês

Ano

Está fazendo algum tipo de tratamento de saúde, está tomando algum medicamento, ingere bebidas alcoólicas sem moderação, consome drogas? Se sim, descreva para receber orientações extras:

Sente depressão, angústia e medo? Possui problemas de relacionamentos? Tem problemas psicológicos?

Você já consagrou plantas de poder? Quais? Onde?

Declaro que as informações apresentadas nesta ficha de anamnese são verdadeiras. Venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às atividades do grupo Free Spirit.

Declaro que tenho ciência das atividades, bem como da preparação exigida, dos detalhes da cerimônia e da condição expressa de permanecer no local até o fechamento dos trabalhos.

Que sou maior de idade, plenamente capaz, estou em pleno gozo de minhas capacidades mentais e que me responsabilizo pelas consequências da ingestão da bebida Ayahuasca. Que não fiz uso nas últimas 48 horas de quaisquer medicamentos, bebida alcoólica ou droga ilícita.

Declaro também que obedecerei a todas as determinações dos condutores dos trabalhos. Declaro que compreendo que todas as medidas são para minha segurança, conforto e bem-estar.

Coloque a data do preenchimento deste formulário

*O uso religioso da Ayahuasca é reconhecido e protegido pelo Estado brasileiro através da resolução número 01, publicada no Diário Oficial da União de 25 de janeiro de 2010, do Conselho Nacional de políticas sobre drogas - CONAD.

Colméia Garopaba

Estrada Geral do morro do Fortunato s/n - Garopaba S/C

CNPJ: 23.981.485/0001-47